Ex-kvalitetssjef frikjente sin tidligere arbeidsgiver

Fylkeslege Anne Grethe Olsen slo fast at dødsfallet til Kirsten Jonas ikke var et «avvik fra god praksis».

Anne Grethe Olsen gikk rett fra å være kvalitets- og utviklingssjef i Finnmarkssykehuset til å «frikjenne» sin tidligere arbeidsgiver Finnmarkssykehuset i saken med feilbehandlingen av Kirsten Jonas. Fylkesleget hadde kun vært noen måneder i jobb da hun fikk tilsynssaken på sitt bord.  Foto: Fylkesmannen i Finnmark

nyheter

Fra alle hold bekreftes det at Kirsten Jonas ble satt på intravenøs antibiotika som det i følgeskriv til Hammerfest sykehus ved innlegging slo fast at hun var allergisk mot. Etter kort tid falt hun om livløs, og lot seg ikke gjenopplive. Til tross for dette konkluderer Fylkeslegen for Troms og Finnmark med at det ikke har funnet sted noe som utgjør et «avvik fra god praksis». Konklusjonen står fylkeslege Anne Grethe Olsen ansvarlig for. Hun var kun måneder før dødsfallet kvalitets- og utviklingssjef i Finnmarkssykehuset.


Døde av feilbehandling

– Politiet må sørge for at noen tar ansvar

Ble oppringt om natten og fortalt at mor var død, og at sykehuset tok alt ansvar for dødsfallet.



Bekreftet feilbehandling

Kommuneoverlegen i Alta mener at papirene viser at sykehuset innrømmer feilbehandling med døden til følge.


Altaposten har bedt fylkesmannen selv vurdere Olsens habilitet.

– Jeg har vært i dialog med fylkeslege Anne Grethe Olsen og ser ingen grunn til å stille spørsmål ved hennes habilitet i denne saken, svarer Stian Lindgård, assisterende fylkesmann i Troms og Finnmark.

– Fylkeslegens habilitet kan være relevant i enkelte saker fordi hun er øverste ansvarlige for helse- og sosialavdelinga og dermed også øverste ansvarlige for vedtak som fattes. Det er imidlertid avdelinga og fylkeslegen som institusjon som saksbehandler og konkluderer i tilsynssaker, ikke fylkeslegen personlig, legger Lindgård til.

Ett år før svar

Olsen startet i toppjobben ved Finnmarkssykehuset i 2013, en jobb hun hadde i fem år før hun ble fylkeslege for Troms og Finnmark. Hun har tidligere jobbet ved Hammerfest sykehus en periode. Hun ble ansatt som Fylkeslege for Troms og Finnmark i august, og tiltrådte altså stillingen kun noen måneder før det tragiske dødsfallet ved sykehuset.

Saken med dødsfallet til Kirsten Jonas ble meldt inn til fylkeslegen 8. juli, og ble ikke sluttbehandlet før 18. juni 2020, nesten ett år etter at den ble meldt.

Maktelsløs

På vegne av familien til Kirsten Jonas forteller sønnen Roy om en følelse av maktesløshet:

– Etter det vi har opplevd, har vi stor forståelse for at det er mange som ikke har krefter til å kjempe mot systemet, og minst av alt starte en egen sak som man vet man er dømt til å tape. Jeg har snakket med flere som har vært i lignende situasjoner som oss, og som rett og slett ikke har hatt krefter, tid eller økonomi til å ta opp kampen mot et system som verner om helsevesenet. Kampen må man ta samtidig som sorgen over de døde er altoppslukende. Det er helt forkastelig og ikke minst skremmende at vi ikke skal ha noen form for rettsvern når slike ting skjer. Med fylkeslegens og helsetilsynets behandling friskt i minne, setter vi vår lit til at Statsadvokaten tar saken seriøst og gir oss en rettferdig behandling, sier Roy, og legger til at han mener fri rettshjelp burde være en selvfølge i slike situasjoner, og noe som kan sikre god pasientbehandling.

Han og familien er sterkt kritisk til at fylkeslege Olsen, med sin bakgrunn som nylig avgått kvalitetssjef i Finnmarkssykehuset, er vurdert som habil til å behandle denne tilsynssaken.

– Snakk om om å sette bukken til å passe havresekken, påpeker Roy Jonas.

Etterpåklokskap

Altaposten har stilt Fylkeslegen flere spørsmål, blant annet dette:

– Hvordan er det mulig å gi umiddelbar bekreftelse på feilbehandling og knytte den til dødsfallet fra behandlende lege, mens Fylkeslegen likevel konkluderer med at det ikke har skjedd noe lovbrudd, og slik vi oppfatter fylkeslegen, heller ikke noe kritikkverdig?

– Risikoen for uønskede hendelser lar seg ikke eliminere helt når man arbeider med pasienter, men helsetjenesten søker hele tiden å minimere denne risikoen. Fylkesmannen og Helsetilsynet sin rolle er å undersøke om helselovgivingen har vært brutt, i de tilfellene der uønskede hendelser har skjedd. I etterkant av slike hendelser kan man ofte identifisere flere årsaker til utfallet. Vår vurdering av hvordan helsepersonellet handlet, må imidlertid baseres på den informasjonen helsepersonellet hadde på hendelsestidspunktet. Vurderingene må ikke gjøres i «etterpåklokskapens lys». Noen ganger fører dette til at Fylkesmannen og Helsetilsynet kommer fram til at helsehjelpen som ble gitt var forsvarlig, selv om hendelsen fikk et tragisk utfall. Denne saken har vært vurdert både hos Helsetilsynet og hos oss, og vurderingen har vært den samme i begge instansene, svarer assistredende fylkeslege, Marit Gansmo.

– Er det uenighet om at det var bruken av antibiotika gitt ved injeksjon som var direkte årsak til at Kirsten Jonas falt om og til tross for gjenopplivingsforsøk døde?

– Nei, er det korte og klare svaret fra Gansmo.

– Etter det vi erfarer, døde pasienten av anafylaktisk sjokk. Årsaken til dette var med stor sannsynlighet antibiotikabehandlingen som ble gitt, sier klinikksjef Jonas Valle Paulsen.  Foto: Jarle Mjøen

– Svært lei oss

Altaposten har forelagt Finnmarkssykehuset vår presentasjon av den tragiske utgangen på sykehusoppholdet til Kirsten Jonas i mai 2019. Vi har bedt Finnmarkssykehuset medvirke til at involvert helsepersonell, som vi i vår omtalte har anonymisert, er gitt mulighet til å selv å komme med tilsvar. Det har helsepersonellet ifølge Finnmarkssykehuset ikke ønsket. Klinikksjef Jonas Valle Paulsen ved Hammerfest sykehus svarer og kommenterer saken.

– Vi har stor sympati med alle berørte i saken. Vi er svært lei oss for hva som har skjedd, og har full forståelse for at pårørende ønsker svar. Hendelsen ble umiddelbart meldt inn til Helsetilsynet, og vi har hatt gjennomganger for å vurdere hendelsesforløpet og prosedyrer. Det er også vanlig at det under gjennomgangen kommer utfyllende informasjon fra involverte, som bidrar til å danne et helhetlig bilde av forløpet. Dette kan kanskje oppfattes som en divergens, sier Valle Paulsen og legger til:

– Myndighetene har konkludert med at det ikke har skjedd noe lovbrudd. Vi har ingen grunn til å tro at Helsetilsynet og Fylkeslegen ikke har gjort en grundig vurdering av hendelsen. Hendelsen ble dessverre ikke meldt til politiet, noe som burde vært gjort, jamfør våre rutiner. Dette ble lagt inn i prosedyrene våre etter gjennomgang av hendelsen, og vi er lei oss for merbelastningen dette har medført for de pårørende.

– Er det uenighet om at det var bruken av antibiotika gitt ved injeksjon som var direkte årsak til at Kirsten falt om og til tross for gjenopplivingsforsøk døde?

– Etter det vi erfarer, døde pasienten av anafylaktisk sjokk. Årsaken til dette var med stor sannsynlighet antibiotikabehandlingen som ble gitt.

– Ikke overbelastet

– Det er reist spørsmål i prosessen om behandlende lege (LIS 1) gjennom arbeidsbelastning/vakter var utslitt, og at det kan ha påvirket at CAVE-opplysningene for pasienten ble oversett?

– Det er ingenting som tyder på at det var unormalt press i perioden. Alle LIS1-stillingene var besatt, og vaktbelastningen for denne gruppen var ikke spesielt stor. Vaktteamet denne dagen bestod for øvrig av mellomvakt (LIS2) som på denne vakten hadde spesialistkompetanse, samt bakvakt (overlege). Mellomvakten var tilstede på sykehuset, klargjør klinikksjef Paulsen.

– Vi ønsker også å kommentere sitatet der det står at det ikke øyeblikkelig ble iverksatt tiltak. Ifølge gjennomgangen ble det umiddelbart iverksatt livreddende tiltak etter våre prosedyrer. Samtidig ble spesialist tilkalt og adrenalin klargjort, sier han.

Ferdig etterforsket

Hilde Strømme, politiadvokat 2 ved Finnmark Politidistrikt, skriver til Altaposten at saken er en undersøkelsessak, og har vært etterforsket på vanlig måte før den ble oversendt Statsadvokaten for påtaleavgjørelse 22. juli i år. Det er avhørt totalt tre personer i saken.

Hos Statsadvokaten får Altaposten bekreftet at saken er under behandling her, og at det ikke er tatt noen påtalemessig avgjørelse.

Helsetilsynet ble tilskrevet 18. august av Altaposten, her ble de bedt om å komme med eventuelle kommentarer og svare på konkrete spørsmål. Til tross for flere purringer har vi ikke mottatt noe svar fra Helsetilsynet innen saken ble ferdigstilt for publisering fredag 4. september.