– Villedende om behandling av hjerneslag i Finnmarkssykehuset

– Etter vår mening er synspunktene til Christian Lund på kollisjonskurs med den kunnskapen vi har, skriver overlegene Svein Størdal og Torgeir Engstad.

Overlegene Svein Størdal (t.h)og Torgeir Engstad (t.v) ved Hammerfest tar for seg utspillet til Chriistian Lund. Bildet fra bakgrunnen er fra øvelsen med slagalarmen.  Foto: Finnmarkssykehuset/Eirik Palm

Meninger

Altaposten har 16. mai et tosiders oppslag om slagbehandling i Finnmarkssykehuset og Helse Nord, basert på intervju med nevrologisk overlege i Oslo, Christian Lund. Han ønsker nye rutiner for slagbehandling i Helse Nord, både faglig og organisatorisk. Fagsjef Harald Sunde i Finnmarkssykehuset og seksjonsoverlege Linn Hofsøy Steffensen, UNN-Tromsø, har svart på innlegget samme dag. Vi støtter dette svaret og nytter anledningen til å presentere hvordan vi som overleger på slagenheten Hammerfest sykehus vurderer kritikken fra Oslo. 


Spesialist: – Flere bør sendes rett til UNN ved mistanke om slag

Nevrolog mener terskelen for å sende pasienter rett til universitetssykehuset bør senkes betraktelig. Sykehuslegene må brette opp ermene og ta ansvar, sier han, men får svar på tiltale fra konstituert seksjonsoverlege.

 

Altapostens oppslag starter slik: «Får du symptomer på sirkulasjonssvikt i hjernen i en «sykehusløs» kommune i Finnmark i dag, kan veien bli lang og tidkrevende til best hjelp, som for Troms og Finnmarks del er ved nevrologisk avdeling på UNN. Dagens rutiner tilsier nemlig at de fleste pasienter med mistenkt hjerneslag må gjennom flere ledd, og gjerne innom Hammerfest, for diagnostisering og eventuell behandling»

Litt senere kommer løsningen: «… hvis man befinner seg i Alta, i Kautokeino eller Gamvik er det lite hensiktsmessig for den syke hjernen å bli fraktet til Hammerfest i stedet for direkte til Tromsø, påpeker han» (Christian Lund).

Utgangspunktet for innlegget er en konkret sykehusinnleggelse av pasient med hjerneslag ved Hammerfest sykehus, som nå er tilsynssak, og som vi ikke kan kommentere. 

Organisering av slagbehandling

Hammerfest sykehus framstilles som en unødvendig og uønsket omvei, en tidstyv som medfører prognosetap for slagpasientene. Fagsjef Harald Sunde ved Finnmarkssykehuset korrigerer dette og skriver at direkte innleggelse på lokalsykehus ikke er en omvei, men at dette lett kan bli tilfelle ved direkteinnleggelse på UNN.

Etter vår mening er synspunktene til Christian Lund på kollisjonskurs med den kunnskapen vi har i dag om hva som er god akuttbehandling ved hjerneslag, og hvordan behandlingskjeden bør organiseres for å gi best mulig resultat. Denne kunnskapen, nedfelt i Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag, er basert på vitenskapelig litteratur, forskning og erfaring. Dette er basis for all hjerneslagbehandling i Norge, slagenheten i Hammerfest inkludert, og gir føringer for akutt behandling, rehabilitering, forebygging og organisering. Alle slagenhetene rapporterer behandlingsresultatene til et felles slagregister som dokumenterer og overvåker hvordan slagenhetene fungerer, målt etter gjennomdiskuterte kvalitetsindikatorer. 

Oss bekjent er dette slagregisteret den mest pålitelige kunnskapskilden for vurdering av behandlingskvalitet, og viser at slagbehandlingen i Hammerfest på ingen måte er underlegen andre slagenheter i landet, heller ikke sammenliknet med Tromsø. Organisatorisk anbefaler Nasjonale retningslinjer en desentralisert modell for slagbehandling som kombinerer akutt behandling og rehabilitering. Ifølge OECD antas vår desentraliserte slagenhetsmodell å være viktigste årsak til at vi kan skilte med de beste behandlingsresultatene i Europa.

For oss er det overraskende at en overlege på slagmedisin framstiller Hammerfest sykehus som en unødvendig sløyfe som innebærer prognosetap. Vi imøteser overlegens begrunnelse for en slik påstand. Dersom han ikke har data som kan underbygge påstanden, må hans synspunkter oppfattes som synsing.

Faglig kompetanse

Christian Lund poengterer videre at pasientene bør sendes dit den beste fagkompetansen finnes, og det er ifølge han nevrologene som har spesialistkompetanse på hjernen, i dette tilfellet nevrologene ved slagenheten i Tromsø.

Til dette er å si at de fleste slagenhetene i Norge er organisert i medisinske avdelinger og drevet av indremedisinere og geriatere, slik tilfellet også er i Hammerfest. Resultatene i disse slagenhetene er minst like gode som slagenheter organisert og drevet av nevrologer. Det er ingen grunn til å legge ut om eget fags fortreffelighet.

Slagpasientene ville ha vært bedre tjent med en nøktern vurdering av hva slags medisinsk kompetanse som kreves for best mulig behandling. I dag finnes det ingen medisinsk fagdisiplin som kan eller bør påberope seg et eierskap til slagpasientene, som ofte har svært sammensatte og kompliserte medisinske utfordringer. Det beste ville trolig være et tett samarbeid mellom indremedisin/geriatri og nevrologi. Fra flere hold er det det reist forslag om å utdanne egne slagleger, som kanskje kunne innfri de nesten uoverkommelige kompetansekravene. Overraskende nok har norsk nevrologforening gått mot dette forslaget.         

Prehospital behandling, kvalitet og tidstyvene

Best mulig behandling før sykehusinnleggelsen er også tema i oppslaget. Det vises til en ny slagsløyfe i Oslo hvor diagnostiseringen begynner allerede i ambulansen. Vi leser: «Dette er en total endring av hvordan nevrologene/slaglegene forholder seg til de prehospitale tjenester».

I Finnmarkssykehuset og Helse Nord har denne diskusjonen pågått i lang tid, tvunget fram av de spesielle utfordringene alt helsepersonell i Finnmark jobber under, og som krever kunnskap om geografi, kommunikasjon, transport og tjenestetilbud, i tillegg til omfattende medisinsk kunnskap. Hvem andre enn helsepersonellet i Finnmarkssykehuset forvalter en slik samlet kunnskap? I Finnmarkssykehuset er det et tett samarbeid mellom vaktteamene i sykehusene og de prehospitale tjenestene. Terskelen for å kontakte slaglege i Tromsø er lav når det vurderes hensiktsmessig.

I medisinsk avdeling er vakthavende leger, også overlege, tilgjengelig for øyeblikkelig diagnostikk og behandling når første melding om mistenkt hjerneslag mottas. Dette er ikke bare rutine, det er tvingende nødvendig for å kvalitetssikre beslutningene som må tas raskt.

Et konkret eksempel er etablering av «Slagalarm Alta». Blodpropp-oppløsende behandling (trombolyse) kan nå tilbys før sykehusinnleggelse. Samtidig prøver man å identifisere de pasientene som vil profitere på direkte innleggelse i slagenhet Tromsø, for eksempel kandidater for mekanisk fjerning av blodpropp i hjernens kar. I denne diskusjonen vil selvsagt slaglege i Tromsø konsulteres på telefon. Finnmarkssykehuset har for lengst etablert sin «slagsløyfe», som diskuteres og forbedres kontinuerlig. Vi ville ikke kalle dette «en total endring» av vårt syn på prehospitale tjenester. Nasjonale retningslinjer diskuterer også prehospitale tjenester nettopp for å sikre best mulig diagnostikk og behandling før innleggelse i sykehus.

Utfordringer og veien videre

Finnmarkssykehuset har sine særegne utfordringer som er noe annerledes enn i Oslo-gryta, selv om noen også er felles. Informasjon til befolkningen om viktigheten av tidlig kontakt med helsevesenet ved symptom på hjerneslag er et av de viktigste tiltakene for å bekjempe tidstyven. Ansvaret for å videreformidle dette gjelder både kommune og spesialisthelsetjenesten. 


Jens Harald fikk massivt hjerneslag, roser det ferske tilbudet i Alta

Tirsdag morgen segnet Jens Harald Hansen (74) om på badet. Uten syn og med følelsen borte i venstre side av kroppen bar det i hui og hast – til Klinikk Alta.

 

En spesiell utfordring er geografien, transportavstandene og været. Lufttransport med fly eller helikopter brukes primært for pasientgruppen som bor utenfor nærområdet til sykehus. Været kan være spesielt utfordrende, spesielt ved kysten. Når flyplassene stenger her kan imidlertid pasienter fra relativt befolkningstette områder, som Alta og Lakselv fortsatt transportere sine slagpasienter direkte til UNN-Tromsø med fly. Denne muligheten har ikke pasientene fra de kystnære områdene. Erfaringene fra Slagalarm Alta vil gi oss informasjon om dette er noe som kan overføres til andre deler av fylket, slik at flere kan få tidlig diagnostikk og eventuelt behandling prehospitalt. 

Rekruttering og utdanning av helsepersonell med bred kompetanse i slagmedisin er en annen utfordring. Denne kompetansen må sikres langs hele behandlings- og transport-kjeden, både i og utenfor sykehuset. For slagpasienten vil overlevelse og oppnådd funksjonsnivå og livskvalitet være et konkret mål på hvor velsmurt dette maskineriet fungerer. Helse Nord trenger kunnskap om slagbehandling som er basert på forskning og konkrete undersøkelser. Like viktig er et godt og smidig samarbeid langs behandlingskjeden og mellom fagdisipliner som hver for seg har åpenbare mangler konfrontert med slagpasientens svært sammensatte utfordringer.

Svein Størdal og Torgeir Engstad

Overleger Medisinsk avdeling

Hammerfest sykehus