Fylkesmannen fastslår at BUP Alta har brutt loven og sviktet på en rekke punkter.
GIR KRITIKK: Fylkeslege Bjørn Øygard hos Fylkesmannen i Finnmark har gjennomgått BUP Alta etter dødsfallet til en ung pasient i 2017 og kommet frem til at BUP har brutt loven og sviktet på en rekke punkter.
Foto: Privat
Fylkesmannen har rutinemessig opprettet tilsyn i saken der en 13-år gammel jente, som var pasient hos BUP Alta, tok livet sitt i januar 2017. Fylkesmannen har brukt mange måneder på saken og har etter gjennomgang av bred dokumentasjon i saken, kommet frem til at «BUP Alta har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2».
Fylkesmannen har gått gjennom flere punkter, ett av dem gjelder medisineringen, hvor altså 13-åringen fikk 20 mg Fluoxitin mot moderat depresjon 9. november, hvorpå hun i tillegg fikk foreskrvet 10 mg Tolvon 30.desember. Tolvon er også et antidepressiva, men var i dette tilfellet ment brukt som hjelp til å sove. 30. desember økes også dosen Fluoxitin til 30 mg. Fylkesmannen fastslår at pasientens behandling med Fluoxitin var forsvarlig, både med tanke på dosering og oppfølging fra november til desember 2016. Men:
«Summen av antidepressiv effekt for de to medikamentene burde imidlertid vært fulgt opp tettere i tiden etter 30.12.16».
– OPPFØLGINGEN MANGLET: Summen av de to antidepressivene burde vært fulgt opp, fastslår Fylkesmannen.
Foto: Hanne Larsen
Fylkesmannen fastslår også at BUP Alta sviktet når det gjaldt vurdering av selvmordsfaren. Blant annet pekes det på at det ikke ble gjort oppfølgende selvmordsvurdering etter den første samtalen med psykologen i juni 2016.
«Selvmordsvurdering ble heller ikke gjort etter doseøkning av antidepressiva med tillegg av Tolvon 30.12.16, selv om selvmordfare var tematisert og informert om av LIS (lege i spesialisering, red.anm) i forbindelse med oppstarten 09.11.16».
Videre sier Fylkesmannen:
«I samme periode mistet også pasientene sine to hovedbehandlere, LIS som hadde sluttet og psykologen som ble langtidssykemeldt, uten å bli tilbudt nye avtaler om oppfølging. Bortfall av behandlere pasienten hadde etablert en relasjon til, må i seg selv vurderes som en tapssituasjon, som også kunne bidra til økt selvmordsfare. Fylkesmannen vurderer altså at det spesielt i perioden etter den 30.12.16 foreligger flere forhold som burde ført til tettere monitorering av selvmordsrisikoen».
Fylkesmannen ber BUP Alta merke seg at de pårørende føler seg dårlig ivaretatt også etter dødsfallet, uten at Fylkesmannen konkluderer med at oppfølgingen har vært dårlig. Fylkesmannen retter i saken som helhet sin kritikk hovedsaklig på systemet og ikke enkeltpersoner. De skriver:
«Fylkesmannen utelukker ikke at enkeltpersonell kan ha gjort dårlige vurderinger i denne perioden. Dette gjelder overlegen som avventet personlig medikamentkontroll til 8 uker etter medikamentjustering og psykologspesialistene og familieterapeuten som ikke kontrollerte behovet for videre oppfølging. Siden flere personellgrupper har vært involvert i en serie av uheldige omstendigheter, er våre vurderinger at den grunnleggende årsaken til svikten i dette tilfellet er mangelfulle rutiner og styring i virksomheten selv».
De skriver i sin oppsummering:
«I denne saken vurderer vi at det største forbedringpotensialet ligger i organiseringen av virksomheten BUP-Alta, ikke hos det enkelte, involverte helsepersonellet. Som ledd i oppfølgingen av saken vil vi likevel oppfordre virksomheten selv til å sørge for tydelig ledelse og veiledning til personell som måtte trenge det.»
Fylkesmannen sammenfatter systemsvikten på denne måten:
n Mangelfulle systemer for å sikre nødvendig informasjonsflyt til og mellom personell med behandlingsansvar.
n Mangelfull koordinering i behandlingsteamet av ansvar for løpende kartlegging og vurderinger av pasientens behov.
n Mangelfulle rutiner for oppfølging og evaluering av medisinering.
n Mangelfulle rutiner for oppdaterte suicidalvurderinger.
