Døde av feilbehandling

– Politiet må sørge for at noen tar ansvar

Ble oppringt om natten og fortalt at mor var død, og at sykehuset tok alt ansvar for dødsfallet.

Samboerne Roy Jonas og Unni Suhr har i likhet med resten av familien hatt det tøft, etter at mor til Roy ble feilbehandlet og døde. Familien har fått en ekstra belastning etter at kun behandlende lege har tatt ansvar for feilbehandlingen.   Foto: Magnus Kristiansen Jonas

nyheter

Roy Jonas er familiens talsperson i tilsynssaken, der hans mor Kirsten Jonas (88) døde på Hammerfest sykehus 24. mai 2019. Sammen med samboer Unni Suhr har han fulgt opp saken gjennom timer med journal- og brevlesing, samt skriftlig og muntlig kontakt med sykehus og tilsynsorgan. Nå setter familien sin lit til at politiet gjør jobben der de mener tilsynene svikter.


Bekreftet feilbehandling

Kommuneoverlegen i Alta mener at papirene viser at sykehuset innrømmer feilbehandling med døden til følge.



Ex-kvalitetssjef frikjente sin tidligere arbeidsgiver

Fylkeslege Anne Grethe Olsen slo fast at dødsfallet til Kirsten Jonas ikke var et «avvik fra god praksis».


I god form

Kirsten var i svært god form våren 2019, hjemmeboende og med ansvar for å pleie mannen Petter. Hun fikk akutt hoste og nedsatt allmenntilstand, og ble sendt til Hammerfest sykehus. Ingen varsellamper lyste hos familien, de regnet med at hun ville være hjemme igjen etter noen dager.


Døde uten å ha fått avlastning

I to år pleiet Kristen mannen Petter døgnet rundt etter at han var uheldig og brakk lårharlsen.

– Dette tæret selvsagt på kreftene hennes, så på bakgrunn av dette hadde vi søkt om avlastningsplass til pappa slik at mamma kunne få en sårt tiltrengt pause. Dette så hun veldig fram til. Noen lettere dager som ville vært gull for mamma, men det skulle hun dessverre aldri få oppleve. Dagen etter at hun døde ringte de fra hjemmetjenesten i Alta for å fortelle at søknaden var innvilget, forteller sønnen Roy Jonas og samboer Unni Suhr.


– Tenk deg en situasjon der du blir oppringt om natta. Får beskjed om at din mor er død, og overlegen beklager og sier dødsfallet kan skyldes feilbehandling. Beskjeden var at mor hadde fått medisin hun var allergisk mot, og på kort tid var livløs. Dette skjedde til tross for henvisningsskrivet fra innleggende lege i Alta, hvor det var gjort klart at hun ikke skulle ha den typen antibiotika som ble gitt henne, og som førte til allergisjokket. Overlegen beklaget dette og sa at han tok alt på sin kappe, forteller Roy.

Han forteller at han innleggelsesdagen rundt klokken 19.00 ba om å få snakke med ansvarlig lege.

– Jeg fikk beskjed at ingen var tilgjengelig og at jeg ville bli kontaktet, uten at jeg hørte noe før jeg fikk dødsbudskapet. Jeg sto oppført som hennes nærmeste pårørende og synes det var en selvfølge at jeg skulle vært kontaktet tidligere.

I april, en måed før Kirsten døde, deltok hun og mannen Petter på et skiarrangementet i Russeluft, dog uten ski på beina. Begge i god form.  Foto: Privat

Sjekket fakta

Da natt var blitt til dag ringte Roy overlegen for å få nærmere opplysninger. Nå var legen enda tydeligere på at det hadde skjedd en feilbehandling, og at det ikke var noen tvil om hva dødsfallet skyldtes. Hun hadde fått medisin hun ikke skulle vært gitt, og døde på grunn av dette. Ifølge Roy gjentok legen at han på det sterkeste beklaget det inntrufne.

I dag sliter familien tungt med tapet av moren, og måten det skjedde på. Det tyngste er imidlertid følelsen av at tilsynsmyndighetene forsøker å dekke over for Finnmarkssykehuset, og det som for dem en ubestridelig konklusjon, om at moren døde på grunn av grov svikt på sykehuset.

– Sykehuset har gått tilbake på mye av det legen var klar og tydelig på til meg den natten mor døde. I tilsynssaken som er opprettet, er sykehuset frikjent. Det til tross for at det er kommet fram at det fulgte med et skriftlig journaltillegg fra legen i Alta, der det stod at mamma ikke måtte gis bestemt type antibiotika fordi det vil skape farlige allergiske reaksjoner. Likevel ble det gitt denne type medisin. Da det slo ut i en livstruende reaksjon, ble det ikke øyeblikkelig iverksatt mottiltak.

Det siste har Finnmarkssykehuset bestridt i sitt tilsvar til Altaposten. Se egen sak. Både Hammerfest sykehus internt, Helsetilsynet og Fylkesmannen/legen har konkludert med at lov og regelverk ikke er brutt. I behandlingen til tilsynet og fylkeslege konkluderes det heller ikke med kritikk mot sykehuset. Fylkesmannen/fylkesleget konkluderer med at det som har skjedd ikke var avvik fra «god praksis». Vi kommer tilbake til dette i egne saker.

Sekundene telte

Familien har heller ikke fått svar på hvorfor ikke LIS 1 (lege i spesialisering, red. anm) ga adrenalin i form av sprøyte når Kirsten segnet om. Ifølge det familien hevder finnes i tilgjengelig dokumentasjon, ble det besluttet å avvente til vakthavende overlege kom for å undersøke pasienten. Han besluttet straks å gi adrenalin i form av injeksjon og igangsette gjenopplivingsforsøk.

– Både leger og sykepleiere bør vite at det står om minutter når et menneske går i anafylaktisk sjokk. Da må det ikke nøles med å gi injeksjon med adrenalin. En slik injeksjon hadde uansett ikke skadet, om det i ettertid skulle vise seg at det ikke var en allergisk reaksjon min mor hadde, påpeker Roy.

Tøff tid

Siden moren døde i mai 2019 har det knapt vært en dag uten at saken har stått Roy og Unni i tankene. Dokumentbunken taler for seg, og spørsmålene de stiller seg, er hvordan dette kunne skje. I ettertid kverner tankene om hvorfor sykehuset og tilsynsorgan ikke er villige til å ta ansvar. Det ville bidratt til å gi familien fred. Familien er samstemt i kravet om å at noen må ta ansvar, ikke minst fordi det vil kunne bli et viktig bidrag til at ikke flere liv og helse unødvendig går tapt.

– På toppen av alt dette har vi mistet pappa nå i sommer. Han var ved livets ende, men det er klart at det som skjedde med mamma også plaget han og ble en ekstra belastning, klargjør Roy, og viser til at de nå setter sin lit til politi og rettsvesen for å få plassert ansvaret for morens død.

For Petter Jonas (90) ble dødsfallet til kona Kirsten vanskelig å takle. Vel ett år senere døde også Petter.   Foto: Privat

– Vi føler at alt gjøres for å dekke over feilene som ble gjort. Dette gjelder både sykehuset, helsetilsynet og fylkeslegen. At det ble gjort alvorlige feil som førte til mammas død, er grundig dokumentert. I stedet for å plassere ansvaret hos sykehuset, legges skylden over på mamma ved å hevde at hun ikke har redegjort for at hun ikke måtte gis medisin som kunne skape livstruende allergi.

Sykehuset og tilsyn viser også til at det ikke er fastsatte rutiner for å lese CAVE-opplysningene som fulgte med pasienten. Det sjokkerer de pårørende, som finner det nærmest utrolig at tilsynsmyndighetene kan gå god for at CAVE ikke sjekkes før medikamentbehandling gis, ikke minst når det viser seg at manglende oppfølging ender med pasientens død.

– Hvordan mener dere at ansvaret forsøkes lagt på pasienten?

– Overlegen opplyste meg over telefon at henvisningsskrivet ikke ble lest av akuttmottaket, og at det var grunnen til feilmedisineringen. I etterkant er dette erstattet med at vakthavende lege (LIS 1, red. anm.) hevder at hun leste henvisningen, men overså CAVE-opplysningene. Dette er etter vår oppfatning motstridende og selvmotsigende. Samtidig er dette sentralt i begrunnelsen fra tilsynsorganene for å frikjenne sykehuset, påpeker sønnen til den avdøde.

– Livsfarlig å overse

Roy peker på at feilmedisineringen ville vært unngått dersom CAVE-opplysningene var blitt registrert. Her informeres det om hvilke medisiner eller behandlinger en pasient av forskjellige årsaker ikke skal ha.

– CAVE var helt sentral i henvisningsskrivet, uthevet med stor skrift, påpeker Roy og samboer Unni.

«Ikke er det bare lett å oppdage, men ifølge reglementet plikter det at det letes etter CAVE-opplysninger i henvisningen fra innleggende lege når en pasient innlegges», skriver Roy på vegne av familien i ett av sine kommentarskrift til tilsynsorganene.

I sykehusets tilbakemelding heter det at pasienten ble spurt om det var medisiner hun var allergisk mot, og som hadde gitt henne allergiske reaksjoner. En av sykepleierne har derimot bekreftet at Kirsten ikke ble spurt om hun var allergisk mot noen medisiner, ifølge familien, som skriver følgende til sykehuset:

«Henvisningsskrivet er ikke lest og pasienten har ikke blitt stilt spørsmål om hun er allergisk mot noen medisiner. Allergien mot penicillin var min mor fullstendig klar over, ettersom dette ble oppdaget bare uker før innleggelsen. Familien var også klar over hennes allergi mot medisinen som tok livet av henne.»

For familien er det uansett uforståelig at sykehusets forklaring, om at en muntlig sjekk med en 88 år gammel pasient med nedsatt hørsel, og der pasienten var uten høreapparatet ved innleggelsen, har blitt avgjørende for hvilke medisiner som er gitt – samtidig som skriftlig advarsel fra henvisende lege ikke leses eller ignoreres.

Roy og Unni stiller også store spørsmål om det i ettertid er gjort endringer i journalen til moren om sentrale klokkeslett og aktivitet.

– Til opplysning stemmer ikke mottatt journal, og orginalversjoner har jeg ikke fått innsyn i. Det er kun «nye versjoner» jeg har mottatt. Involvert sykepleier har godkjent at «ifølge pasienten har hun (pasienten) ikke noen allergier», på side to og tre, samt at klokkeslett ser ut til å være fjernet på side tre. Opplivningsforsøk ble avsluttet etter 35 minutter, som ikke kan stemme når hun sto i døren kl 00:14 og sa hun var kvalm, og de avsluttet gjenopplivningsforsøket kl 00:40, påpeker samboerparet og viser til journalen.

Sårende opplysninger

I de skriftlige nedtegnelsene fra sykehuset er det også tatt inn personlige forhold knyttet til Kirsten som familien mener er beviselig feil. Antydningene er sterkt sårende for de pårørende fordi de svekker morens omdømme. Når det i tillegg ikke er belegg for insinuasjonene, reises det spørsmål hvorfor disse er tatt inn skriftlig av mottaket ved sykehuset.

Til Altaposten forteller Roy Jonas at familien selv måtte melde saken til politiet. Da sykehuset, etter over en uke etter dødsfallet, ikke hadde kontaktet politiet, gjorde Roy dette. At sykehuset rett og slett skal ha glemt å anmelde saken, mener han faller på sin egen urimelighet.

– Vi er fornøyde med politiet, og har tillit til at de har etterforsket saken grundig. Nå er vi veldig spent på statsadvokatens avgjørelse.

Det kunne ikke gjennomføres en fullbyrdig begravelse på grunn av at politiet i sin etterforskning krevde obduksjon. Årsaken til dette var at Finnmarkssykehuset ikke selv meldte saken til politiet.

– Dette ble ytterligere en belastning for familien og kom på toppen av alle tunge tanker vi sleit med, oppsummerer Roy på vegne av den nære familie