Medikamentet Lomustine skal egentlig kun gis med en dose hver sjette uke, men travelhet i avdelingen på Oslo universitetssykehus (OUS) gjorde at et barn fikk dobbel dose.
– Legen som ordinerte medikamentet var travel, og ble tilkalt til andre gjøremål som hastet, heter det i rapporten fra tilsynet som Dagens Medisin omtalte først.
Ikke tilstrekkelig kompetanse
Det fremkommer også at sykepleieren som hadde ansvaret for å gi medikamentet til pasienten, ikke visste at giften kun skulle gis én gang og ikke hadde tilstrekkelig kompetanse til å oppdage feilen.
– En slik overdosering kan medføre alvorlige konsekvenser for pasienten, men i dette tilfellet forsaket hendelsen ikke alvorlige konsekvenser, skriver tilsynet.
Endrer rutiner
Statens helsetilsyn har konkludert med at Oslo universitetssykehus ikke sikret forsvarlig helsehjelp da et barn som hadde hjernesvulst skulle behandles. De konkluderer også med at det heller ikke ble sikret forsvarlig hjelp etter feilen ble oppdaget.
Helsetilsynet påpeker at sykepleiere har et selvstendig ansvar for at de gir medikamenter på forsvarlig måte, selv der ordinasjon fra lege kan være uriktig.
Oslo universitetssykehus har opplyst at de har endret rutiner og styrket opplæring for å redusere risikoen for at noe lignende skal skje i fremtiden, skriver Dagens Medisin.