– Skal være lav terskel for å melde fra om avvik

– Det er lett å glemme det mest sentrale spørsmålet når det koker, skriver Eirik Palm

Kirkenes sykehus.  Foto: Bernt Nilsen

Meninger

Kontrollspørsmålet

Etter alle sakene om Kirkenes sykehus er det særlig én ting som slår meg: Hvorfor har ingen journalister tatt seg bryet med å stille spørsmål ved om antallet 3-3-meldinger ved det nye sykehuset faktisk har økt?

Kommunikasjonssjef Eirik Palm.  Foto: Finnmarkssykehuset

 

Det er lett å glemme det mest sentrale spørsmålet når det koker. Spørsmålet som skal hjelpe leseren å forstå.


Innrømmer at vedtak om intensivnivå i Kirkenes «kan ha vært en tabbe»

Helse Nord-direktør Lars Vorland åpner for gjennomgang som kan gi bedre intensivtilbud i Kirkenes.

 

Kan ikke selv endre nivået

Finnmarkssykehuset har bedt Helse Nord se på intensivnivået ved Kirkenes.

 

Krever svar fra Høie om situasjonen i Kirkenes og økonomien i Finnmarkssykehuset

Stortingsrepresentantene Bjørnar Moxnes (R) og Torleif Hamre (SV) uttrykker bekymring for situasjonen i Øst-Finnmark.

 

Aller først: Ingen bagatelliserer opplevelsen til enkelte ansatte ved Kirkenes sykehus. Det er en grunnleggende betingelse at ansatte skal ha gode forhold. Det samme gjelder pasientsikkerhet. Vi lytter, vi lærer, og gjør forbedringer innenfor rammene vi er tildelt. Fra årsskiftet settes tiltak ut i livet, som skal bidra til å få ned belastningen ved sykehuset.

Jeg har ingen medisinskfaglig bakgrunn. Derimot har jeg nesten 25 år i mediebransjen, halvparten av tiden som redaktør og leder, og jeg er opptatt av tall og forklaringen bak. Av erfaring vet jeg at det lett oppstår en konsensus om hva som er fakta. I dette tilfellet er narrativet et nytt sykehus hvor mye er galt, og antallet alvorlige hendelser øker.

Er det faktisk slik?

En oversikt

Jeg har et godt forhold til journalistene, som jeg oppfatter som interesserte i å gjøre en best mulig jobb. Men etter et hundretall eposter, telefoner og SMS-er den siste halvannen uka er det særlig én ting som slår meg:

Hvorfor har ingen journalister tatt seg bryet med å stille spørsmål ved om antallet 3-3-meldinger som de omtaler ved nye Kirkenes sykehus faktisk har økt, så lesere/lyttere/seere får mulighet til å sortere og danne seg et bilde?

Slik fordeler 3-3-meldingene seg ved Kirkenes sykehus de siste årene:

• 2014: 22

• 2015: 96

• 2016: 112

• 2017: 143

• 2018: 116

• 2019: 53*

Antallet for 2019 er markert fordi 3-3-ordningen opphørte 15. mai i år. Forklaringen på hvorfor tallene er så lave -14 og -15, er at vi like før tok i bruk DocMap som meldesystem.

Sammenliknet med perioden 1. januar til 15. mai hvert av de tre siste årene ser det slik ut:

• 2017: 55

• 2018: 42

• 2019: 53

Om dette er et høyt antall for et sykehus på størrelse med Kirkenes, har jeg ingen formening om. Men det vesentlige er at det ikke er noen signifikant endring etter at nye Kirkenes sykehus ble tatt i bruk på slutten av fjoråret. Dette er relevant og viktig informasjon for leserne, ikke minst siden dette nå er et av hovedpoengene i mediehistorien om Kirkenes sykehus.

God meldekultur

Vi går videre:

I samme periode har det vært en jevn økning i antall avvik (ikke 3-3-meldinger) på Kirkenes sykehus, fra 245 i 2014 til 644 i 2018. Økningen har vært på omlag 100 i året.

Hvorfor er det slik?

Vi har i denne perioden jobbet intenst med å skape en kultur der det er lav terskel for å melde fra om avvik, små og store. 

Formålet er å fange opp feil og mangler fortløpende, slik at vi kan gjøre tiltak som bedrer situasjonen. Det er med andre ord et verktøy for kvalitet, og våre gode kolleger blir stadig flinkere til å melde fra. Kirkenes har jobbet svært godt med dette, og det gir utslag i statistikken. Dette er grunnleggende positivt, for en god meldekultur gir læring og økt pasientsikkerhet. En kultur der saker ikke meldes fra, er ikke et ønsket alternativ.

Uønskede hendelser

Til slutt litt om spørsmålet om alvorlighet. NRK slår uten forbehold fast at Kirkenes sykehus har hatt 41 "alvorlige hendelser" eller "alvorlige avvik" siden det nye sykehuset kom i drift (dette var antallet saker som var ferdigbehandlet tidligere i høst, det endelige tallet er 53). Det er naturlig å tenke seg at det har sammenheng med at det er 3-3-meldinger.

I Norge har Helsedirektoratet årlig mottatt 10.000 3-3-meldinger. Om 3-3-meldinger heter det at: "Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal etter lovens paragraf 3-3, melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade." (Kilde: Helsedirektoratet)

En 3-3-melding er med andre ord et ledd i kvalitetssikringen i helsetjenesten, og skal fange opp alle uønskede hendelser slik at prosedyrer kan forbedres og vi unngår liknende hendelser i fremtiden. Det gjelder også hendelser som ble oppdaget i forkant.

Eirik Palm

Kommunikasjonssjef

Finnmarkssykehuset