Torsdag formiddag kom ulykkesrapporten fra Statens havarikommisjon for transport, rundt forliset av oppdrettsbåten «Maria», tilhørende oppdrettsselskapet Norway Royal Salmon (NRS), i Kufjorden 3. juli 2012.

Marianne Iversen og hennes ett år gamle datter Ravdna M. Iversen Schei omkom i forliset.

Skulle aldri vært tatt om bord

I rapporten går det fram at utenforliggende forhold i kombinasjon med  mangler på interne rutiner og opplæring førte til at ulykken skjedde – og til at det endte med at de to omkom.

Blant annet pekes det på at gummibåten aldri skulle vært tatt om bord i oppdrettsbåten.

Havarikommisjonen slår fast at mannskapet manglet kunnskap rundt fartøyets operasjonelle begrensninger da de tok avgjørelsen om å løfte ombord gummibåten.

– Undersøkelsen vår har avdekket at både selskap og mannskapet manglet kompetanse knyttet til operasjonelle begrensinger på «Maria». Mannskapet utviste også en mangelfull risikovurdering. Dette var sterkt medvirkende årsaker til at ulykken hendte, sier avdelingsdirektør Dag Liseth til Altaposten.

– Vi tror at mannskapet, om de hadde vært kjent med begrensningene fartøyet hadde, ikke ville løftet gummibåten opp på fartøyet. Avgjørelsen om å gjøre dette var en utløsende faktor for at ulykken hendte.

Kommunikasjonssvikt

I rapporten går det fram at besetningen ikke hadde god nok opplæring i bruk av arbeidsbåten, inkludert kranbruk.

– Dette har sammenheng med at oppdrettsselskapet ikke hadde foretatt risikovurderinger og utarbeidet driftsinstrukser for bruk av arbeidsbåt og kranoperasjoner. I etterkant har oppdrettsselskapet, etter tilsyn og varsel om pålegg fra Arbeidstilsynet, foretatt relevante tiltak, heter det i rapporten.

Det fremgår også i rapporten at det har vært utilstrekkelig kommunikasjon mellom verftet som bygde Maria og NRS, hva angår begrensningene på båten.

Fatal feil

I rapporten forklares det også hvorfor ikke omkomne Marianne Iversen kom seg ut av styrhuset (se faktaramme) da båten sank.

– Etter kantringen ble inngangen til styrhuset lagt under vann. På grunn av at maskinromsluken var åpen, sank sannsynligvis hekken raskere ned enn den ellers ville gjort, noe som gjorde flukten ut fra styrehuset vanskelig, heter det i rapporten.

– Håper på læringseffekt

Avdelingsdirektør Liseth understreker at Statens havarikommisjon for transport ikke går ut med pålegg i forbindelse med eller i etterkant av ulykker.

– Vi er veldig opptatt av at det skal komme en læring ut av dette, også hos andre aktører. Målet er at vi kan slippe å se slike tragiske hendelser i framtiden. Vi ser at oppdrettsselskapet etter ulykken startet jobben med å bedre egne rutiner, og vi håper at også andre selskap vil gjøre dette. Vi har grunn til at det kan forekomme lignende hendelser for fartøy tilhørende denne fartøygruppen. Dette fordi disse er lite regulert fra offentlige myndigheter, sier Liseth.

  • Administrerende direktør John Binde i NRS sier at han ønsker å gå gjennom rapporten før han avgir en kommentar.